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COVID-19-Laborparameter

COVID-19 | Bedeutung distinkter Laborparameter

Die klinischen Verläufe von COVID-19 sind sehr unterschiedlich. Ärzte, Pflegende und Wissenschaftler lernen derzeit jeden Tag dazu – über das Virus selbst und über die Symptome und Krankheitsbilder, die es verursacht. Derzeit zeichnet sich ab, dass es neben der asymptomatischen Infektion drei beachtenswerte klinische Manifestation gibt.

Eine imponiert mit einem rasanten Verlauf (I), einem sehr schnellen Progress zu einem respiratorischen Versagen, der i. d. R. von allen klinischen und laborchemischen Parametern einer Sepsis und eingeschränkter Funktion weiterer Organe begleitet ist.

Daneben gibt es eine Manifestation, im Rahmen derer die Patienten sich durchaus (schwer) krank fühlen, aber weniger starke pulmonale Symptome und i. d. R. keine Beteiligung anderer Organsysteme zeigen. Patienten mit diesem Verlauf von COVID-19 können bis zur Genesung meist ambulant begleitet werden (II). Allerdings können diese Patienten mit einer initial weniger schwerwiegenden Erkrankung noch bis zu 2 Wochen nach Symptombeginn plötzlich schwere Verläufe zeigen, die eine Hospitalisierung oder gar eine Behandlung der Patienten auf der Intensivstation notwendig machen (III). Im Gegensatz zu (I) findet sich hier also eine protrahierte Krankheitsprogression.

In zahlreichen bislang publizierten Studien gibt es Hinweise dafür, dass bestimmte Laborparameter Marker für Krankheitsprogression, Komplikationen und Prognose sein können. Diese Parameter sollen im Folgenden hinsichtlich ihrer klinischen Bedeutung für Patienten mit COVID-19 vor dem Hintergrund der aktuellen Literatur eingeordnet werden.

Klinische Chemie

  • CRP
    CRP ist oft schon in der sehr  frühen Phase der Infektion erhöht und eignet sich als Verlaufsparameter des inflammatorischen Geschehens im Zusammenhang mit anderen Entzündungsparametern [1]. Ein persistierend hohes CRP ist mit einer hohen Mortalität assoziiert [2].
  • PCT
    PCT ist bei den meisten Patienten (ca. 95 %) initial und bei milden Verläufen gar nicht oder kaum erhöht [3]. Eine Erhöhung im Verlauf  ist ein Hinweis auf eine bakterielle Superinfektiion.
  • Ferritin
    Die Höhe des Ferritins korreliert mit der Schwere des klinischen Verlaufs. Bei Nachweis eines Ferritins > 300 ug/l ist die OR für ein Versterben ca. 9-fach erhöht gegenüber eines Ferritinwertes < 300 ug/l [4, 7].
  • LDH
    Eine erhöhte  LDH ist prognostisch ungünstig; das Risiko für die Indikation einer intensivmedizinischen Behandlung, die Entwicklung eines ARDS sowie für ein Versterben ist erhöht. Bei Nachweis einer LDH > 245 U/l ist die Odds Ratio (OR) für ein Versterben ca. 45-fach erhöht gegenüber einer LDH < 245 U/l [4-7]

Im Rahmen von COVID-19 kann es zu kardialen Ereignissen wie Myokardinfarkt oder Arrhythmien kommen. Es wird ein Kardiotropismus des Virus diskutiert [8].

  • hs Troponin T
    In einigen Studien  wird  Troponin T als prognostischer Marker für schwere und letale Verläufe eingeschätzt. Es wird empfohlen, die Werte bei stationärer Aufnahme und longitudinal zu kontrollieren [9, 10]. 
  • CK
    Erhöhte CK-Werte in der Frühphase und im Verlauf von COVID-19 können ein Hinweis für schwere Verläufe oder akute Komplikationen sein. In den bisherigen Publikationen zu COVID-19 wird nicht explizit zwischen der Bedeutung von CK und CK-MB für die Erkrankung und den Verlauf unterschieden. Etwa 25 % der Patienten, die sich akut im Rahmen von COVID-19 verschlechtern, intensivpflichtig bzw. beatmungspflichtig werden oder versterben, zeigen sowohl bei Aufnahme als auch im Verlauf deutlich höhere CK-Werte (mind. > 200 U/l) als die überlebenden Patienten oder die mit leichteren Verläufen [3].
    Allerdings zeigt eine andere Studie, dass Patienten mit COVID-19, die über 60 Jahre alt sind, im Vergleich  zu den unter 60-jährigen signifikant höhere CK-Werte (Cut-off 175 U/l) haben, ohne dass es Hinweise für Korrelationen mit schlechteren Verläufen gibt. Patienten, die ein ARDS im Rahmen von COVID-19 entwickeln, können schon zu Beginn der Infektion erhöhte CK-Werte aufweisen [11].

Blutbild

Das Differenzialblutbild zeigt aussagekräftige Veränderungen bei Patienten mit COVID-19, dabei ist die Neutrophilen/Lymphozyten-Ratio ein unabhängiger prognostischer Faktor.

  • Leukozyten
    Eine Leukozytose scheint mit dem Schwergrad des Verlaufs von COVID-19 zu korrelieren bzw. ein ungünstiger Prognoseparameter zu sein. Sie weist am ehesten auf eine bakterielle Superinfektion hin. COVID-19-Patienten auf der Intensivstation haben signifikant höhere Leukozytenzahlen als Patienten auf Normalstation [5]. Eine Leukozytose ist mit einer höheren Sterblichkeit assoziiert [7].
  • Neutrophile Granulozyten
    Eine Neutrophilie korreliert mit der Entwicklung eines ARDS und der Sterblichkeit [6]. Bei intensivpflichtigen COVID-19-Patienten finden sich signifikant höhere Neutrophilenzahlen als bei Patienten auf der Normalstation (Huang C. et al, Lancet 2020). 
  • Lymphozyten
    Eine Lymphozytopenie korreliert mit dem Schwergrad des Verlaufs, sie ist ein ungünstiger Prognoseparameter und mit einer höheren Sterblichkeit assoziiert [7]. Schwer kranke COVID-19-Patienten auf der Intensivstation haben signifikant niedrigere Lymphozytenzahlen als Patienten mit leichteren Verläufen auf der Normalstation [5]. Patienten mit einem ARDS weisen häufiger eine Lymphozytopenie auf [6].
  • Neutrophilen/Lymphozyten-Ratio (NLR)
    Der NLR kommt eine besondere Bedeutung zu. Sie ist ein unabhängiger prognostischer Risikofaktor. Eine NLR > 3 ist mit besonders schweren Verläufen assoziiert [12, 13].
  • Thrombozytopenie
    Eine leichte Thrombozytopenie tritt häufig bei Patienten mit COVID-19 auf. Hinsichtlich der Thrombozytenzahlen zeigt sich kein Unterschied zwischen intensivpflichtigen Patienten und Patienten auf der Normalstation [5]. Niedrige Thrombozytenzahlen < 100/µl sind mit einer höheren Sterblichkeit assoziiert [2, 7].

Gerinnung

COVID-19 wird zunehmend mit thrombembolischen Ereignissen, insbesondere Lungenembolien, assoziiert [14], auch bei Patienten unter Antikoagulation [15]

  • D-Dimere
    Die Höhe der D-Dimere korreliert mit der Schwere des Verlaufs (ARDS und Tod) [16]; bei intensivpflichtigen Patienten finden sich signifikant höhere D-Dimere als bei Patienten auf der Normalstation [17] Bei Zhou et al. sind D-Dimere > 1 mg/l mit einem ungünstigem Verlauf assoziiert. D-Dimere sind signifikant niedriger bei Überlebenden als bei Patienten mit fatalen Verläufen (Median 0,6 vs. 5,2 mg/l). [18]. Bei COVID-19-Patienten mit thrombembolischen Komplikationen sind fatale Verläufe mit hohen D-Dimeren assoziiert, die bereits bei der stationären Aufnahme der Patienten > 800 mg/l liegen [19].

Zytokine

Der sogenannte „Zytokinsturm“, eine Erhöhung proinflammatorischer Zytokine im Serum, wird bei COVID-19-Patienten mit schweren klinischen Verläufen beobachtet, aber bisher wird nur wenigen Zytokinen eine prognostische Bedeutung zugeschrieben [13, 20]

  • Interleukin-6 (IL-6)
    Hohe  IL-6 -Titer sind mit schweren Verläufen und einer höheren Sterblichkeit assoziiert [1, 21], allerdings scheint die Höhe des IL-6 Titers nicht prognostisch für die Entwicklung eines ARDS zu sein [20]. Eine Arbeit konnte die Schwere der Oxigenierungsstörung und die Entwicklung eines ARDS klar mit einem Anstieg der Zytokine, C-X-C motif chemokine 10 (CXCL10) = Interferon gamma- induzierendes Protein 10 (IP-10), Chemokine (C-C motif) ligand 7 (CCL7) = monocyte-chemotactic protein 3 (MCP3) und dem Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist (IL-1ra) korrelieren [20]. Inwieweit diese Parameter Eingang in die Diagnostik außerhalb wissenschaftlicher Fragestellungen finden sollen, ist derzeit Gegenstand der Diskussion.

Auf der Basis des aktuellen Kenntnisstandes bieten wir Ihnen 3 Anforderungsprofile für eine Basiserhebung und die Verlaufskontrolle von COVID-19- Patienten auf der Normalstation und auf der Intensivstation an. Sie können die Profile in Order-Entry unter „COVID-19-Basis“, „COVID-19-NS“ und „COVID-19-ITS“ anfordern.

COVID-19-Profile | Parameter

COVID-19-Basis COVID-19-NS COVID-19-ITS
Klinische Chemie Na, K, Glukose, Kreatinin, ALT, LDH, CRP, PCT, CK, Bilirubin gesamt, hs Troponin T Na, K ,GlukosaNa, K ,Glukose, Kreatinin, ALT, LDH, CRPe, Kreatinin, ALT, LDH, CRP Na, K, Glukose, Kreatinin, Harnstoff, ALT, LDH, CRP, PCT, CK, Bilirubin gesamt, hs Troponin T
Blutbild Differenzialblutbild Differenzialblutbild Differenzialblutbild
Gerinnung INR, PTT, D-Dimere INR, PTT, D-Dimere
nach Bedarf Ferritin Ferritin, Zytokine: z. B. IL-6

Da sich der Kenntnisstand zu SARS-CoV-2 rasch ändert und erweitert, werden diese Informationen  kontinuierlich aktualisiert. Dabei können wir keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Für Hinweise und Kommentare sind wir dankbar, bei Rückfragen sind wir jederzeit für Sie ansprechbar.

E-Mail: infektiologie@wisplinghoff.de Tel.: 0221 940 505 463

Referenzen:

  1. Liu, F., Li, L., Xu, M., Wu, J., Luo, D., Zhu, Y., Li, B., Song, X. and Zhou, X., Prognostic value of interleukin-6, C-reactive protein, and procalcitonin in patients with COVID-19. J Clin Virol, 2020. 127: p. 104370.
  2. Ruan, Q., Yang, K., Wang, W., Jiang, L. and Song, J., Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med, 2020.
  3. Guan, W.J., Ni, Z.Y., Hu, Y., Liang, W.H., Ou, C.Q., He, J.X., Liu, L., Shan, H., Lei, C.L., Hui, D.S.C., Du, B., Li, L.J., Zeng, G., Yuen, K.Y., Chen, R.C., Tang, C.L., Wang, T., Chen, P.Y., Xiang, J., Li, S.Y., Wang, J.L., Liang, Z.J., Peng, Y.X., Wei, L., Liu, Y., Hu, Y.H., Peng, P., Wang, J.M., Liu, J.Y., Chen, Z., Li, G., Zheng, Z.J., Qiu, S.Q., Luo, J., Ye, C.J., Zhu, S.Y., Zhong, N.S. and China Medical Treatment Expert Group for, C., Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med, 2020. 382(18): p. 1708-1720.
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