Präanalytik

Die präanalytische Phase beinhaltet alle Gegebenheiten, Einflüsse und Prozessabläufe, die vor der eigentlichen Laboranalyse liegen. Sie fällt damit zum Teil in das Aufgabengebiet des einsendenden Arztes und der zuständigen Krankenschwester/Arzthelferin, umfasst darüber hinaus aber auch den Probentransport (Postversand/Kurierdienst) sowie die präanalytischen Prozesse im Labor.

Wichtige Schritte der präanalytischen Phase:

• Indikationsstellung und Auswahl der zu untersuchenden Parameter
• Festlegung des geeigneten Untersuchungsmaterials
• Ausfüllen des Auftragsscheines, Formulierung der Fragestellung
• Vorbereitung des Patienten
• Probennahme und Identifizierung
• Transport ins Labor
• Annahme, Identifizierung und Überprüfung der Probe im Labor
• Zentrifugation, Verteilung
• Aufbereitung, Vorbehandlung oder Lagerung der Probe vor dem analytischen Messvorgang

In der Labormedizin steht eine Vielzahl differenzialdiagnostischer Untersuchungsmöglichkeiten zur Verfügung, die sich hinsichtlich ihrer Sensitivität, Spezifität und Aussagekraft, aber auch in Bezug auf den erforderlichen Arbeitsaufwand und die damit verbundenen Kosten zum Teil erheblich unterscheiden. Welche Untersuchung jeweils wann indiziert ist, entscheidet der behandelnde Arzt, gegebenenfalls nach Rücksprache mit dem Laborarzt.

Indikationstabellen, Stufendiagnostik sowie Hinweise bei den einzelnen Parametern im Leistungsverzeichnis können Entscheidungshilfen geben.

Für die Mehrzahl der klinisch-chemischen und serologischen bzw. immunologischen Untersuchungen ist Serum das geeignete Untersuchungsmaterial. Andere häufig benötigte Blutproben sind mit verschiedenen Zusätzen wie EDTA, Na-Citrat, Li-Heparinat oder Na-Fluorid gewonnenes Plasma sowie Vollblut oder EDTA-Blut. Der Begriff "geeignetes Untersuchungsmaterial" bedeutet, dass die aufgeführte Untersuchungsmethode für das betreffende Material validiert ist. Für manche Untersuchungen sind verschiedene Probenmaterialien gleichermaßen geeignet, wobei sich gegebenenfalls die Ergebnisse bzw. der Referenzbereich geringfügig ändern können. Andere Analysen können ausschließlich in einem bestimmten Material durchgeführt werden.

Der Auftragsschein muss Stempel und Unterschrift des einsendenden Arztes, im Krankenhaus auch Angabe von Abteilung und Station sowie, gut leserlich, möglichst in Druckschrift bzw. per Praxis-EDV (siehe auch Anmerkung 1), folgende Daten enthalten: Name, Vorname, Geburtsdatum und Geschlecht (siehe auch Anmerkung 2) des Patienten, Kostenträger, Art des Untersuchungsmaterials (siehe auch Anmerkung 3), Datum und Uhrzeit der Probennahme sowie gewünschte Untersuchung(en), Verdachtsdiagnose und Fragestellung.

Anmerkung 1) Bei maschinell erstellten Untersuchungsaufträgen kann durch Verwendung einer gängigen Schriftart und -größe, rechtzeitiger Erneuerung des Farbbandes sowie Vollständigkeit der auf dem Krankenschein vorgegebenen Daten die maschinelle Lesbarkeit der Patientendaten erleichtert werden. Dies erhöht die Schnelligkeit der Bearbeitung und verringert die Fehlerquote infolge manueller Eingabe der Patientendaten.

Anmerkung 2) Die Angabe des Geschlechts ist erforderlich, da dieses aus dem Vornamen nicht immer ersichtlich ist und viele Referenzbereichen alters- und geschlechtsbezogen unterschiedlich ausgewiesen werden.

Anmerkung 3) Für mikrobiologische Untersuchungen unbedingt auch die Lokalisation der Entnahmestelle angeben; weitergehende Angaben wie Grunderkrankung, Medikamente, Zyklustag bei Hormonbestimmungen, gegebenenfalls Bestehen und Alter einer Schwangerschaft, klinische Symptome sowie, falls bekannt, relevante Vorbefunde sind hilfreich, oft auch erforderlich für die medizinische Validation.

Exakt formulierte Fragestellung

Eine exakt formulierte Fragestellung bildet gerade auch bei komplexen Befunden die Voraussetzung für die individuelle ärztliche Befundkommentierung (Beurteilung) und gezielte Empfehlung.

Grundsätzlich sollte der Patient in den letzten drei Tagen vor der Blutentnahme keine erschöpfenden körperlichen Aktivitäten ausgeübt und keine Alkoholexzesse durchgemacht haben. Für eine definierte Zeit vor der Probennahme sind gegebenenfalls bestimmte diätetische Auflagen zu machen oder es ist ein Intervall zur letzten Medikamenteneinnahme bzw. einer Schadstoffexposition zu beachten. So ist zum Beipiel Vorbedingung für eine Fettstoffwechseluntersuchungen die Einhaltung einer 12-stündigen Nahrungskarenz vor der Blutentnahme und für einen Glucosebelastungstest die Aufnahme kohlenhydratreicher Kost über mehrere Tage. Der Patient ist diesbezüglich zu informieren, entsprechende Hinweise finden sich im Leistungsverzeichnis bei den einzelnen Untersuchungen.

Vor der Probenahme sollten die benötigten Probengefäße (Verfallsdatum beachten!) bereitgelegt und mit den erforderlichen Daten beschriftet werden. Um Fehler bei der Probenzuordnung zu vermeiden und um Verwechslungen auszuschließen, ist eine korrekte und leserliche Beschriftung beziehungsweise Barcodierung der Probengefäße mit dem Untersuchungsmaterial erforderlich, nicht der Schutzhülle oder der Versandtüte!

Bei Blutgruppenbestimmungen ist die Identitätssicherung in den Richtlinien vorgeschrieben.

Der anfordernde Arzt ist für die Identität der Blutprobe verantwortlich (Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie), gemäß §§ 12 und 18 des Transfusionsgesetzes (TFG) (Novelle 2005) vom 19. September 2005.

Bei Belastungstests, Tagesprofilen und dergleichen ist zusätzlich eine Kennzeichnung mit "vor" und "nach" beziehungsweise mit den unterschiedlichen Entnahmedaten und Uhrzeiten oder eine nummerierte Kennzeichnung der Reihenfolge wichtig. Auch hier muss die Kennzeichnung fest auf den eigentlichen Probengefäßen angebracht sein, nicht auf Versandhüllen, Deckeln etc. Probengefäße mit Zusätzen sind von den kommerziellen Herstellern entsprechend beschriftet und farbig gekennzeichnet.

Nach der Blutentnahme müssen sie zur Durchmischung vorsichtig geschwenkt oder gekippt werden, nicht geschüttelt (cave Hämolyse).

Blutbild-, Gerinnungs- und Senkungsröhrchen müssen wegen des erforderlichen Mischungsverhältnisses immer bis zur Markierung gefüllt werden, da das enthaltene Na-Citrat als Lösung in einem bestimmten Volumen vorgelegt ist.

Die Blutentnahme erfolgt am besten morgens, bei Kontrollen oder Verlaufsbeobachtungen möglichst um die gleiche Uhrzeit, um physiologische Tagesschwankungen weitgehend auszuschließen. Der Patient sollte nüchtern sein. Für die meisten Analysen ist allerdings eine Tasse Tee/Kaffee oder auch ein leichtes, fettarmes Frühstuck ohne wesentlichen Einfluss auf das Messergebniss (Ausnahmen: Blutzucker, Triglyceride). Der Patient sollte bei der Blutentnahme liegen oder bequem, entspannt und stabil sitzen. Die Möglichkeit zur Lagerung bei einem evtl. Kollaps sollte ebenso vorhanden sein wie alle Voraussetzungen für eine entsprechende medizinische Versorgung. Zur Punktion wird in der Regel die linke Cubitalvene oder eine andere geeignete periphere Vene gewählt.

Nach hygienischer Händedesinfektion und Anlegen von Schutzhandschuhen erfolgt die Desinfektion des betreffenden Hautareals durch Aufsprühen oder mit sterilem Tupfer abreibend aufgetragenem Desinfektionsmittel. Dessen Einwirkzeit richtet sich nach den Herstellerangaben, sollte jedoch mindestens 15 sec betragen.

Zur Punktion muss die Einstichstelle trocken sein. Die erforderliche Stauung sollte so schonend und so kurz wie möglich erfolgen, maximal bis 2 min. Das zur Schonung aller Blutbestandteile optimale Abtropfen wird in der Regel aus psychologischen und Zeitgründen unterlassen und ist auch nur bei großlumigen Kanülen durchführbar. Zur Vermeidung einer Hämolyse sollten eine nicht zu englumige Kanüle ("1" oder "2") verwendet und stärkeres Aspirieren vermieden werden. Soll Blut für unterschiedliche Untersuchungen gewonnen werden, wird ein Vorgehen in folgender Reihenfolge empfohlen:  Abnahme von Blutkulturen > Nativblut > Citratblut > Heparinblut > EDTA-Blut > Fluorid-Blut.

Es empfiehlt sich bei Anforderung mehrerer Untersuchungen, die benötigte Menge Blut vorher abzuschätzen oder auch mit dem Labor abzusprechen.
Nach Lösen der Stauung und Entfernen der Nadel sollte der Blutfluss durch Druck (nicht Armbeugen) gestoppt werden. Die Punktionsstelle wird nach Eintritt der Gerinnung mit einem sterilen Pflaster abgedeckt. Die verwendete Kanüle ist gemäß § 13 UVV C8 in einen geeigneten, bruch- und durchstichsicheren Behälter (z. B. spezielle Kanülenentsorgungsbox) zu entsorgen, verwendete Tupfer etc. werden behandelt wie Müll der Kategorie B bzw. Hausmüll.

Für qualitative Untersuchungen werden in der Regel Spontanurinproben eingesetzt.
Eine Sedimentuntersuchung ist nur in frischem Urin möglich. Bei längerer Aufbewahrung werden enthaltene Zellen zerstört, und etwaige Bakterien vermehren sich temperaturabhängig.
Für viele quantitative Analysen benötigt man 24 h-Sammelurin. Der Urin wird in einem sauberen Gefäß gesammelt, gegebenenfalls nach vorheriger Zugabe von etwa 5 ml Eisessig oder 5 – 10 ml 25 %-iger Salzsäure (siehe Angaben bei den entsprechenden Parametern).

Grundsätzlich sollte der Patient in den letzten drei Tagen vor der Blutentnahme keine erschöpfenden körperlichen Aktivitäten ausgeübt und keine Alkoholexzesse durchgemacht haben. Für eine definierte Zeit vor der Probennahme sind gegebene

Für den Probentransport ins Labor ergeben sich zwei Möglichkeiten:

• per Post mit zur Verfügung gestellten Versandbeuteln oder
• per Fahrdienst nach vorheriger telefonischer Vereinbarung.

Grundsätzlich sollte jedes Untersuchungsmaterial auf dem schnellstmöglichen Weg ins Labor befördert werden. Der Probentransport muss so erfolgen, dass die Analysenergebnisse nach dem Transport die gleichen sind wie unmittelbar nach der Probengewinnung. In der Regel werden die Praxen zu einer abgesprochenen Zeit vom Kurierdienst angefahren, der gleichzeitig die schriftlichen Befundmitteilungen überbringt. Notfallproben werden auf Telefonanruf jederzeit abgeholt. Die Fahrer sind mit allen erforderlichen Transportbehältern einschließlich Kühlboxen ausgerüstet. Die geschlossenen Probengefäße/Monovetten werden in einem Spezialkoffer von der Praxis zum Fahrzeug gebracht und anschließend in auslauf- und stoßgesicherten, temperaturisolierten Spezialbehältern transportiert (BAM 8311 geprüft, erfüllen die Anforderungen nach P650, ADR, GGVSE). Besondere Entnahme- oder Transportmaterialien, auf die im Leistungsverzeichnis bei den betreffenden Analyten hingewiesen ist, können im Labor geordert werden.

Zahlreiche Vorgänge betreffen die laborinterne präanalytische Phase, dazu zählen Annahme, Identifizierung und Überprüfung der Probe im Labor, Zentrifugation und Verteilung sowie Aufbereitung, Vorbehandlung oder Lagerung der Probe vor dem analytischen Meßvorgang. Das Labor Dr. Wisplinghoff hält detaillierte Anweisungen und Verfahrensvorschriften im QM-Handbuch der entsprechenden Abteilungen für diese Vorgänge vor, soweit sie grundsätzliche Regelungen beinhalten. Analytbezogene Anweisungen werden in einzelnen SOPs abgebildet.