kombinierter Hypophysenvorderlappen- (HVL-) Stimulationstest

Insulin/LHRH/TRH-Stimulation: die Hypoglykämie stimuliert die ACTH- und STH-Sekretion hypothalamisch; die TSH- und Gonadotropin-Sekretion wird direkt hypophysär stimuliert. Prolaktin wird durch TRH und die Hypoglykämie stimuliert.

kombinierter Releasinghormon- (RH-) Test

(TRH / GHRH / CRH / LHRH) bei Kontraindikation gegen Insulingabe / Hypoglykämie oder rein hypophysären Störungen.

Die Sekretion von STH ist meistens als erste Funktion des HVL eingeschränkt.

Bei der Frau schließt ein normaler, ovulatorischer Zyklus eine HVL-Insuffizienz weitgehend aus.

Bei V.a. Ausfall einer Hormonachse sollten alle anderen HVL-Funktionen auch kontrolliert werden.

Ausschluss-Diagnostik

Dexamethason-Hemmtest (Kurztest): Cortisol < 3 ug/dl.

Diagnose-Sicherung

freies Cortisol im 24-h-Sammelurin, Cortisoltagesprofil, ACTH im Plasma, CRH-Test.

Patienten mit Depressionen, Stress, Infektionen sowie unter Kontrazeptiva können erhöhte Werte zeigen.

Bei Diagnosesicherung Kontrolle der anderen HVL-Funktionen.

Ausschluss-Diagnostik

Ein normales basales Prolaktin möglichst in drei Blutproben (z.B. im Abstand von 20 min abgenommen / BE 3 - 6 h nach dem Aufstehen) schließt eine manifeste Hyperprolaktinämie aus.

Nachweis-Diagnostik

Ausschluss einer medikamentös-induzierten Hyperprolaktinämie: Antidopaminerg wirksame Medikamente, Östrogene, Reserpin, gabaerg und serotoninerg wirksame Medikamente. Ausschluss einer Hypothyreose. Latente Hyperprolaktinämie: Metoclopramid-Test:Prolaktin 25 min nach 10 mg Metoclopramid > 130 ng/ml in Follikelphase und > 175 ng/ml in Lutealphase.

Verlaufskontrollen (bei Prolaktinom)

Kombinierter HVL-Test (Insulin/LHRH/TRH-Stimulation) 2 - 6 Wochen postoperativ. Jährliche Prolaktin-Kontrolle und ggf. der Tumorgröße, nach 5 Jahren rezidivfreiem Intervall: alle 2 - 3 Jahre Kontrolle. Während einer Schwangerschaft monatliche Prolaktinkontrollen und Prüfung des Gesichtsfeldes, ggf. MRT.

Bei Zyklusstörungen / Amenorrhoe, Galaktorrhoe, Knick im Libidoverhalten.

Prolaktin < 200 ng/ml: Mikroprolaktinom, Enthemmungshyperprolaktinämie bei stielnahen Tumoren, medikamentös bedingt, Hypothyreose, Palpation der Mamma.

Prolaktin > 300 ng/ml: Beweis eines Prolaktinoms. Bei bestehenden erhöhten Prolaktinkonzentrationen sollte immer ein MRT der Sella durchgeführt werden. Bei Diagnosesicherung Kontrolle der anderen HVL-Funktionen.

Ausschluss-Diagnostik

STH < 1 ng/ml (basal oder durch orale Glukosegabe 100g p. o., nüchtern supprimierbar) schließt eine Akromegalie / Gigantismus aus (nicht bei Diabetes mellitus durchführbar).

Diagnose-Sicherung

Fehlende Suppression des STH unter 1 ng/ml im oGTT in mindestens einem Wert; zusätzlich liegen erhöhte IGF-I-Konzentrationen vor.

Verlaufskontrolle / postoperativ

STH basal, ggf. oGTT, IGF-I, GHRH-Test, LHRH-/TRH-Test.

Weder können niedrige Werte zwischen 1 und 5 ng/ml eine autonome STH-Sekretion ausschließen, noch deutlich überhöhte STH-Werte eine Autonomie beweisen.

Bei Diagnosesicherung Kontrolle der anderen HVL-Funktionen.

Wegen häufig gestörtem Glukosestoffwechsel ist ein Insulinhypoglykämietest nicht sinnvoll.

Ausschluss-Diagnostik

STH basal: bei einem Serumspiegel über 10 ng/ml wird ein STH-Mangel allgemein ausgeschlossen.

Ausschluss- oder Diagnosesicherung

Exercise-Test: STH (morgens nüchtern) nach 20 min körperlicher Bewegung (Treppensteigen oder Fahrradergometer mit 2 W/kg Körpergewicht) bestimmt.

STH im Nachtprofil

GHRH-Stimulation: 1 ug/kg Körpergewicht i.v. Insulinhypoglykämie-Test mit Bestimmung von Glukose, STH und Cortisol (Glukoseabfall um 50% des Ausgangswertes bzw. unter 40 mg/dl erforderlich).Nur bei kontinuierlicher Überwachung! Kontraindikationen beachten! Arginin-Stimulationstest, evtl. in Kombination mit LHRH und TRH.

Maximaler STH-Anstieg > 10 ng/ml schließt einen STH-Mangel aus. Ein Anstieg auf STH-Werte zwischen 5 und 10 ng/ml wird bei Kindern als partieller STH-Mangel bezeichnet.

Vermindertes STH-Integral bei hypothalamischem STH-Defizit z.B. der sog. konstitutionellen Entwicklungsverzögerung.

Zum sicheren Nachweis eines STH-Mangels sind 2 Standardtests notwendig.

Ausschluss-Diagnostik

Eine basale morgendliche Urin-Osmolalität über 800 mOsmol/kg ohne vorherige Flüssigkeitsaufnahme und eine Serum-Osmolalität unter 285 mOsmol/kg sprechen für eine primäre Polydipsie.

Diagnose-Sicherung

Durstversuch mit Bestimmung der Serum- und Urin-Osmolalität, des Natriums und des Körpergewichts. Kriterien: ein maximaler Wert der Urin-Osmolalität unter 400 mOsmol/kg bei einem Gewichtsverlust, der der Urinmenge entspricht, spricht für einen Diabetes insipidus.

Patienten mit Diabetes insipidus konzentrieren ihren Urin nicht über die Serum-Osmolalität hinaus, wenn ein kompletter ADH-Mangel vorliegt. Eine Urin-Osmolalität zwischen 400 und 800 mOsmol/kg wird oft bei psychogener Polydipsie erreicht.

Eine Hyperglykämie, Hypokalzämie, Hypokaliämie und chronisch polyurische Nierenerkrankung sollten ausgeschlossen werden.

Ausschluss-/Nachweisdiagnostik

Serum- und Urinosmolalität, Natrium und Flüssigkeitsbilanz, evtl. ADH.

Ausschluss-Diagnostik

Dexamethason-Hemmtest (Kurztest): Cortisol < 3 ug/dl.

Diagnose-Sicherung

freies Cortisol im 24-h-Sammelurin, Cortisoltagesprofil, ACTH im Plasma.

Differentialdiagnose

Cortisol um 24 h. Hochdosierter Dexamethason-Kurztest: wie oben, jedoch 8 mg Dexamethason gegen 24 Uhr oral. ACTH am Basistag und nach Suppression.

Patienten mit Depressionen, Stress, Infektionen sowie unter Kontrazeptiva können erhöhte Werte zeigen.

Bei NNR-Adenom/Karzinom keine Suppression des Cortisols; ACTH niedrig.

Ektopes ACTH: ACTH sehr hoch, meist keine Suppression.

Bei hypophysärem M. Cushing signifikante Suppression des Cortisols; ACTH basal normal bzw. erhöht.

Ausschluss- und Nachweis-Diagnostik

ACTH-Kurztest: Blutentnahme zur basalen Cortisolbestimmung, danach 250 ug Synacthen i.v.. Nach 30 und 60 min Blutentnahme für Cortisol. Kriterium: Anstieg ausgehend von einem Cortisol-Normwert um mindestens 10 ug/dl.

Neben Cortisol zusätzlich ACTH im Plasma prüfen.

Auch bei gut eingestelltem M. Addison-Patienten ist ACTH noch meist leicht erhöht.

Ausschluss-Diagnostik

17-OH-Progesteron (17-OHP) im Serum perinatal ab 3. Lebenstag: < 600 ng/dl (bei reifen gesunden Neugeborenen).

Nachweis-Diagnostik

Insbesondere bei basalem 17-OHP-Spiegel unter 1000 ng/dl: ACTH-Kurztest: 0,25 mg Synacthen i.v. morgens nüchtern. Renin zur Sicherung des Salzverlustsyndroms (massiv erhöht!). Nachweis einer möglichen Heterozygotie: ACTH-Test. Bezugsparameter: 17-OHP und 11-Desoxycorticosteron (DOC).Kriterium: 17-OHP Anstieg über 250 ng/dl bzw. stim. Quotient 17-OHP/DOC über 12.

Diagnostik der zugrundeliegenden Erkrankung

Bei nachgewiesenem 21-Hyxdroxylase-Defizit HLA-Typisierung von Patient, Eltern und Geschwistern. Molekulargenetische Bestätigung gelingt in ca. 75%.

Differentialdiagnosen

NNR-Tumor, androgenbildender Gonadentumor, Pubertas praecox vera beim Knaben.

Verlaufskontrolle:

17-OHP im Plasma, evtl. Pregnantriol im 24-h-Urin, Renin im Plasma, Na und K im 24-h-Urin zur Überwachung des Salzverlustes.

Bei klassischen Formen des AGS häufig stark erhöhte basale 17-OHP-Konzentrationen, zusätzlich Cortisol evtl. 11-Desoxycortisol, DOC, DHEAS, Androstendion bestimmen.

Pränatale Diagnostik 14. - 16. SSW im Fruchtwasser.

Evtl. ACTH-Test: Erhöhte Response Hinweis auf 11-ß-Hydroxylase-Störung.

21-Hydoxylase-Defekt:

Erhöhung der Konzentration des basalen und/oder stimulierten 17-OH-Progesterons, des Testosterons und des Androstendions.

Quotient 17-OH-Pregnenolon / 17-OHP nach ACTH >= 2,0.

11-Hydroxylase-Defekt:

Erhöhung von 11-Desoxycortisol, Desoxycorticosteron sowie Androstendion und Testosteron.

3ß-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Defekt:

Erhöhung von Pregnenolon, 17-OH-Pregnenolon sowie DHEAS.

Ausschluss-und Nachweis-Diagnostik

Morgens Aldosteron im Serum und Renin im Plasma. Aldosteron im 24-h-Urin (als Aldosteron-18-Glucoronid). Natrium und Kalium (Serum und Urin). Orthostase-Test: 8:00 Uhr Blutentnahme in Ruhephase (Renin, Aldosteron evtl. 18 OH-Corticosteron). Nach 2 h Orthostase (herumlaufen) erneute Blutentnahme für die gleichen Hormone.

Differential-Diagnose

Orthostase-Test: Beim primärem Hyperaldosteronismus Renin niedrig und kaum ansteigend. Aldosteron und 18-OH-Corticosteron basal erhöht und nach Orthostase abfallend. Beim „idiopathischen“ Hyperaldosteronismus: Renin niedrig, jedoch leicht ansteigend. Aldosteron hochnormal und wie 18-OH-Corticosteron nach Orthostase ansteigend.

Lokalisations-Diagnostik

Neben bildgebenden Verfahren im Zweifelsfall seitengetrennte Blutentnahme aus den Nebennierenvenen zur Bestimmung von Aldosteron, 18-OH-Corticosteron (und Cortisol als Lagekriterium des Katheters in der NNV).

Diuretika, die eine Hypokaliämie bewirken, gehen mit einem sek. Hyperaldosteronismus einher.

Für alle Untersuchungen durchschnittliche NaCl-haltige Diät einhalten.

Störende Medikamente (ACE-Hemmer, ß-Blocker, Spironolacton, Diuretika) mindestens 2 Wochen vor dem Test absetzen.

Ausschluss-Diagnostik

Katecholamine (Adrenalin/ Noradrenalin im 24-h-Urin evtl. zusätzlich Metanephrine und Vanillinmandelsäure (VMS)).

Nachweis-Diagnostik

Katecholamine, Metanephrine und VMS im 24-h-Urin. Katecholamine im Blut. Clonidin-Test.

Medikamente 24 h vorher absetzen.

Restunsicherheit von ca. 10% (falsch negative Fälle).

Bei Kreatinin-Clearence < 30 ml/min falsch negative Werte.

Ausschluß-Diagnostik

Bei Testosteron-Konzentrationen > 400 ng/dl ist ein Hypogonadismus unwahrscheinlich. FSH: bei V.a. Fertilitätsstörungen Aussage über die Spermatogenese. Prolaktin: bei Potenzstörungen.

Differential-Diagnostik

hCG-Test: Abklärung Kryptorchismus-Anorchie. Bestimmung von Testosteron basal und 72 h nach 5.000 IU hCG i.m. LH/RH-Test: Differenzierung niedrig normaler Gonadotropinwerte und pathologisch niedriger LH- und FSH-Konzentrationen. Differenzierung zwischen konstitutioneller Pubertas tarda und hypogonadotropem Eunuchoidismus: bei Fehlen klinischer Pubertätszeichen spricht ein LH- und FSH-Anstieg für eine konstitutionelle Pubertas tarda. Chromosomenanalyse: bei Verdacht auf Klinefelter-Syndrom und intersexuellen Krankheitsbildern.

Circadiane Rhythmen beachten. Zur LH-/FSH-Bestimmung möglichst Poolserum einschicken (3 Blutproben im Abstand von je 20 min).

LH/RH-Test bei basal erhöhten Gonadotropinen diagnostisch wertlos.

Es kann nicht zwischen hypothalamischem und hypophysärem Hypogonadismus differenziert werden, wenn ein Anstieg der Gonadotropine im LH/RH-Test ausbleibt.

LH, FSH, ß-hCG, AFP, Testosteron, Östradiol und Prolaktin.

Nachweis-Diagnostik

Zentrale/hypothalamische Pubertas präcox: Pubertär erhöhte LH- (und FSH-) Spiegel im LH/RH-Test, Östradiol und Testosteron im pubertären Bereich. Periphere (gonadale oder adrenale) Pseudopubertas präcox: Präpubertär niedrige, im LH/RH-Test nicht oder nur subnormal ansteigende LH- und FSH-Spiegel und deutlich über der Norm liegende Östradiol-, Testosteron-, Androstendion- und DHEAS-Spiegel.

Diagnostik der zugrundeliegenden Erkrankung

LH/RH-Test: zur Differenzierung einer gonadalen von einer hypophysär/hypothalamischen Störung. hCG-Test: Differenzierung Anorchie/Leydigzell-Insuffizienz. Chromosomenanalyse: bei Verdacht auf Gonadendysgenesie.

Der LH/RH-Test ist nicht geeignet zur Unterscheidung einer konstitutionellen Pubertas tarda und einem permanenten hypothalamischen (hypogonadotropen) Hypogonadismus.

Untersuchung nach dem WHO-Schema

Amenorrhoe s. WHO-Schema

Bei normalem Zyklus: Überprüfung der Corpus Luteum-Phase mit drei Progesteron-Bestimmungen in 3 - 4tägigen Abständen. Mindestens zwei Resultate sollen über 1000 ng/l liegen. Prolaktin und Progesteron/Östradiol-Verhältnis (22. Zyklustag). Bei Androgenisierung: Testosteron, DHEAS, Androstendion, SHBG und Prolaktin, evtl. Schilddrüsenhormone.

mit regulären Zyklen:

Testosteron, DHEAS

mit irregulären/anovulatorischen Zyklen:

Testosteron, DHEAS, Androstendion und SHBG

bei Frauen unter 20 Jahren:

17-Hydroxyprogesteron

Anovulation/Oligomenorrhoe (nach Ausschluss anderer Ursachen!):

Testosteron, LH/FSH-Quotient, DHEAS, evtl. Androstendion, Prolaktin.

bei 21-Hydroxylase-Defizit bzw. “Late onset”-AGS:

17-OH-Progesteron ACTH-Stimulationstest: 17-Hydroxyprogesteron und Cortisol. Der Test deckt disproportionale Freisetzung des 17-OH-Progesterons im Vergleich zum Cortisol auf.

Hinweise auf tumorbedingte Androgenämie: adrenal: DHEAS > 800 ug/dl Testosteron > 200 ng/dl ovariell: Testosteron > 200 ng/dl Androstendion extrem erhöht DHEAS leicht erhöht